Quando casos confirmados não são casos nem confirmados

Levantamento do New York Times em 3 estados americanos revelou que até 90% dos diagnosticados positivos para o vírus da Covid-19 não tem carga viral para adoecer ou para infectar outras pessoas.

Atualmente, o teste nasofaríngeo (NP) é considerado o padrão ouro para a detecção de muitos patógenos do trato respiratório superior.

O teste coleta material da nasofaringe e/ou da orofaringe e utiliza o método PCR (Polymerase Chain Reaction) na análise em laboratório. A PCR foi descrita pela primeira vez em 1985, por Kary Mullis, laureado com o prêmio Nobel em 1993 pelo feito.

Basicamente, enquanto os testes PCR tem o objetivo de quantificar fragmentos do coronavírus SARS-CoV-2 na amostra coletada de pessoas, objetos, superfícies ou no ar do ambiente, os chamados "testes rápidos" buscam identificar anticorpos criados para combater o vírus analisando uma gota de sangue.

Idealmente, o teste PCR informaria a carga viral da amostra, auxiliando o médico no diagnóstico da doença em curso, enquanto o "teste rápido" mostraria a parcela de uma população específica que adquiriu anticorpos ao vírus da Covid-19 em um nível definido pelo kit, sendo de utilidade para as autoridades de saúde pública – o ajuste e interpretação do conjunto de dados coletados requer amplo conhecimento técnico.

Testes PCR

A detecção de vírus por PCR é útil, desde que sua precisão possa ser entendida: ela oferece a capacidade de detectar RNA em quantidades mínimas, mas se esse RNA representa um vírus infeccioso pode não estar claro.

No método PCR, cada fragmento de DNA é reproduzido exponencialmente, dobrando o número de moléculas em cada ciclo. Um sinal fluorescente pode ser anexado às cópias (amplicons).

A amplificação permite que diminutas quantidades de RNA sejam detectadas em amostras. Um teste é considerado positivo quando o sinal fluorescente é amplificado o suficiente para ser detectado.

O valor do ciclo limiar (Ct value, threshold cycle value) é o número do ciclo no qual a fluorescência gerada em uma reação cruza o limiar de fluorescência, um sinal fluorescente significativamente acima da fluorescência de fundo.

Quanto mais baixo for o ciclo limiar, maior será a quantidade de RNA (material genético) existente na amostra. Quanto maior o número de ciclos (maior amplificação) menos RNA há na amostra.

Segundo o Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM), da Universidade de Oxford, o ciclo limiar (Ct) para detecção de vírus vivos varia de acordo com o ambiente (hospital vs. comunidade); dependendo da gravidade dos sintomas e da duração dos sintomas, bem como da qualidade do teste.

Um teste PCR positivo não equivale a infecciosidade ou vírus viáveis.

Um problema de detecção é onipresente nos vírus de RNA, como o SARS-CoV-2, o patógeno causador da Covid-19: embora o estágio infeccioso possa durar cerca de uma semana, o RNA inativado se degrada lentamente no organismo e pode ser detectado por PCR muitas semanas após a dissipação da infecção.

Número de ciclos

Segundo o New York Times, alguns dos principais especialistas em saúde pública dos Estados Unidos estão questionando se os testes PCR são adequados para compor um quadro de infectados pelo coronavírus SARS-CoV-2 no país. Os testes estariam diagnosticando um grande número de pessoas que podem ser portadoras de quantidades relativamente insignificantes do patógeno, e que provavelmente não ficarão doentes e não transmitirão o vírus a ninguém.

O teste PCR mais utilizado para detectar infecção por SARS-CoV-2 fornece apenas a indicação de positivo ou negativo. O número de ciclos de amplificação usados para detectar o vírus raramente é informado nos resultados enviados aos médicos.

Contudo, testes PCR semelhantes para outros vírus podem incluir até mesmo uma estimativa da carga viral no organismo.

“Temos usado um dado para tudo: positivo ou negativo", disse ao NYT o Dr. Michael Mina, epidemiologista da Harvard T.H. Escola Chan de Saúde Pública. “Estamos usando isso para diagnósticos clínicos, para saúde pública, para tomada de decisões políticas”.

"Mas sim-não não é bom o suficiente", acrescentou. É a quantidade de vírus que deve ditar os próximos passos do paciente infectado. “É realmente irresponsável, eu acho, renunciar ao reconhecimento de que esta é uma questão quantitativa”, disse Mina.

Em um levantamento conduzido pelo New York Times, em três conjuntos de dados de testes PCR que incluem o ciclo limiar, compilados por funcionários em Massachusetts, Nova York e Nevada, até 90% das pessoas com resultado positivo mal carregavam vírus.

A maioria dos testes PCR define o limiar em 40, alguns em 37. Isso significa que a pessoa é positiva para o coronavírus se o processo de amplificação utilizar até 40 ciclos, ou 37, para detectar o vírus – em termos de amplicons, até 1,1 trilhão (40 ciclos) ou 150 bilhões (37 ciclos) de cópias DNA para cada RNA contido na amostra.

Testes com limiares tão altos podem detectar não apenas vírus vivos, mas também fragmentos genéticos e restos de infecção que não apresentam nenhum risco particular.

Cálculos dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) sugerem que é extremamente difícil detectar qualquer vírus vivo em uma amostra com amplificação acima de 33 ciclos.

Para a Dra. Juliet Morrison, virologista da Universidade da Califórnia, em Riverside, "qualquer teste com um ciclo limiar acima de 35 é muito sensível"

“Estou chocada que as pessoas pensem que 40 pode representar um positivo. Um corte mais razoável seria de 30 a 35", disse a Dra. Morrison ao NYT.

Segundo o Dr. Michael Mina, o limiar deveria ser fixado em 30 ciclos (1 bilhão de amplicons por RNA), ou até menos. Essa mudança significaria que para o teste acusar resultado positivo a quantidade de material genético na amostra de um paciente teria que ser de 150 a 1.000 vezes maior do que o padrão atual.

A Food and Drug Administration (FDA) admite que não têm ideia de como diferentes empresas de testes determinam quais são os resultados positivos e negativos.

Em um comunicado enviado por e-mail ao New York Times, a FDA informou que não especifica os limiares usados para determinar quem é positivo, e que os "fabricantes e laboratórios definem seus próprios".

Consultados pelo jornal sobre o assunto, os CDC disseram que estão examinando o uso de valores de ciclo limiar "para decisões políticas".

A agência disse que precisaria colaborar com a FDA e com os fabricantes para garantir que as medidas "possam ser usadas de maneira adequada e com a garantia de que sabemos o que significam".

"Casos confirmados"

Na apuração do New York Times, funcionários de alguns laboratórios estaduais disseram que os CDC não haviam pedido a eles para que anotassem os valores de ciclo limiar ou os compartilhassem com organizações de rastreamento de contatos.

“É alucinante para mim que as pessoas não estão gravando os valores de Ct de todos esses testes – que eles estão apenas retornando um positivo ou um negativo", disse ao NYT Angela Rasmussen, virologista da Universidade de Columbia, New York.

Funcionários do Wadsworth Center, o laboratório estadual de New York, analisaram seus números a pedido do jornal americano.

Em julho, o laboratório identificou 872 testes positivos, com base em um limiar de 40 ciclos. Com um corte de 35, cerca de 375 pessoas (43%) não mais seriam positivas para o vírus. Com o limiar de 30 ciclos, defendido por especialistas, 550 pessoas (63%) deixariam de constar da lista de "casos confirmados".

Em Massachusetts, de 85 a 90 por cento das pessoas com teste positivo em julho com um limiar de 40 ciclos, teriam recebido um resultado negativo se o limiar fosse de 30 ciclos, disse o Dr. Mina ao New York Times.

Problema recorrente

A amplificação de vírus SARS-CoV-2 inativados, não viáveis, tem gerado não apenas diagnosticados equivocados, em termos individuais, mas também motivado falsos alarmes, como a suposta "reinfecção" de pacientes na Coreia do Sul, e pressão nos sistemas de saúde, com a ocupação desnecessária de leitos hospitalares, mantendo pessoas internadas devido ao teste PCR positivo após recuperadas, quando esses pacientes não mais representam risco de contágio.

Há que se distinguir ainda os "assintomáticos" que venceram o SARS-CoV-2, e não podem transmitir o vírus para ninguém, daqueles que estão hospedando o patógeno vivo sem sintomas da doença. Com a amplificação elevada, o esforço de rastreamento de contatos de assintomáticos é menos eficaz do que poderia ser.

Em agosto, os CDC americanos reafirmaram que as pessoas podem continuar testando positivo para coronavírus por até três meses após o diagnóstico e não serem infecciosas para outras pessoas.

Europa

Jean-Francois Toussaint, professor de fisiologia da Universidade de Paris e diretor do IRMES (Institut de recherche biomédicale et d’épidémiologie du sport), uma agência pública francesa dedicada a estudos biomédicos e epidemiológicos, resumiu a questão dos testes PCR em entrevista à Freddie Sayers.

"Somos o único continente do mundo que dispõe de meios para rastrear o vírus até todos os narizes europeus. Todos os narizes foram testados e o que vemos é que estamos diagnosticando as pessoas dizendo que elas têm o vírus".

"Dizemos 'bem, você está doente', o que não é o caso", conta Toussaint.

"Tudo o que eles tem é um fragmento do vírus morto, que leva à amplificação do PCR. Não está nos dizendo nada sobre a batalha, e ainda não sabemos dizer a diferença entre as pessoas que estavam realmente doentes e as que estavam curadas", disse o cientista francês.

Genebra

O cantão suíço de Genebra, uma das regiões mais ricas da Europa, com excelente atendimento de saúde - e sede da Organização Mundial da Saúde -, responde por cerca de 35% dos novos casos de infecção na Suíça.

Para Antoine Flahault, chefe do Instituto de Saúde Global da Universidade de Genebra, os números devem ser observados no contexto do aumento de testes.

"Se o número de testes for triplicado, como tem sido o caso desde o final de maio, também serão descobertos mais casos e pontos de acesso para contágio", disse Flahault.

Grande parte dos casos recentes é ligado a grupos de jovens que frequentam casas noturnas e bares de Genebra.

Se tais grupos são encontrados, o rastreamento tenta localizar as pessoas de contato. "Isso pode levar ao número de casos que permanecem altos por dias ou semanas, porque após cada teste positivo, mais pessoas infectadas são encontradas", diz Flahault.

Suécia

As autoridades de saúde suecas afirmam que um dos principais indicadores da taxa de infecção por coronavírus permanece em um nível seguro em todo o país, apesar do forte aumento de casos em algumas cidades e regiões.

Uma das principais medidas que ajudam a mostrar como o coronavírus está se espalhando em um país é o chamado número de reprodução básico – número R ou R0. R igual a 1 significa que cada pessoa infectada está transmitindo o vírus a apenas uma outra pessoa, e abaixo de 1 é um sinal de que a infecção está diminuindo.

Na última análise da Agência Sueca de Saúde Pública, que reflete a situação em 24 de setembro, o R é estimado em 0,89.

É importante observar que a Suécia exclui os chamados "casos leves" e "assintomáticos" de seus cálculos do R. Isso ocorre para que os resultados sejam comparáveis ao longo de toda a epidemia, já que a Suécia mudou seus critérios de teste, só permitindo testes generalizados da população a partir do verão.

A China jamais registrou resultados PCR positivos de pessoas assintomáticas como casos.

Em Estocolmo, o número de testes PCR positivos para o coronavírus quase dobrou no acumulado semanal, de 537 para 923. Mas o aumento não se refletiu no número de internações hospitalares ou casos de terapia intensiva (UTI).

O Dr. Anders Tegnell, um dos formuladores da bem sucedida estratégia da Suécia, acredita que a ênfase na disseminação do vírus é equivocada, pois o número de casos é cada vez menos relacionado ao número de mortes.

“As mortes não estão intimamente ligadas à quantidade de casos que você tem em um país. Existem muitos outros fatores que influenciam a quantidade de óbitos. Que parte da população é atingida? São os idosos? Quão bem você pode proteger as pessoas em suas instalações de longo prazo? Quão bem o seu sistema de saúde continua funcionando? Como podemos melhorar o tratamento nas UTIs? Todas essas coisas estão mudando bastante nos últimos meses ... Essas coisas influenciarão muito mais a mortalidade do que a propagação real do vírus”, afirma Anders Tegnell.

* Com informações do Centre for Evidence-Based Medicine, The New York Times, UnHerd, Daily Mail, The Mail on Sunday, The Local SE

Tom Jefferson, Elizabeth Spencer, Jon Brassey, Carl Heneghan, Viral cultures for COVID-19 infectivity assessment. Systematic review.

medRxiv 2020.08.04.20167932;

doi: https://doi.org/10.1101/2020.08.04.20167932

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